2021年8月2日上午9时许，黑龙江翔远矿业有限公司发生一起土木工程施工作业前、检查混凝土搅拌机时触电伤人事故，造成一人死亡，直接经济损失85万余元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《黑龙江省安全生产条例》《关于印发<伊春市生产安全事故调查处理程序>和<伊春市生产安全事故调查组相关部门工作职责的规定>的通知》（伊安委办发〔2019〕86号）等有关法律法规文件规定，铁力市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会为成员单位的铁力市人民政府黑龙江翔远矿业有限公司“8·2”亡人事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查。同时，聘请省三名电气专家，于8月4日上午11点30分赶到铁力市，参加对事故展开调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，按照调查程序,通过勘查事故现场，调查询问有关当事人、查询有关资料和专家组对事故原因的现场技术勘察报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故相关单位情况。

1、黑龙江翔远矿业有限公司：成立于2006年8月4日，位于铁力市北东37公里、二股林场东约3公里处，矿区地理坐标为：东经：128o23′07″~128o23′45″，北纬：47o09′59″~47o10′37″，在采矿权范围内分布有一号矿体和二号矿体。注册资金壹佰万元，公司类型为有限责任公司，法人代表张树勇，男，1972年8月10日出生，（身份证号：1303021972********；住址：河北省秦皇岛市海港区胜利村1栋2单元22号；电话13789436391）。出资公司：秦皇岛尼亚企业管理咨询有限公司（台港澳法人独资），为翔远矿业公司注资约1.35亿元。总经理赵双河，男，1964年11月14日出生，（身份证号：2113231964********；住址：天津市蓟县城关镇阳关小区10号楼4单元301室；电话18445843567）。公司组织架构是总经理负责制，设五个部门，现有员工69人。该公司矿山开采矿种为铁矿，开采方式为地下开采、斜坡道开拓运输，生产规模为10万吨铁矿石／年。工商执照统一社会信用代码：9123078119705235261，有效期2006年8月4日至2026年8月3日；采矿许可证证号：C2300002010112120082218 ，有效期2019年11月20至2023年4月15日；安全生产许可证编号：黑FM安许证字〔2018〕YC3697号，有效期2018年11月16日至2021年11月15日。

2、黑龙江翔远矿业有限公司尾矿库：成立于2006年8月，尾矿库原设计单位为哈尔滨黄金设计研究院，于2007年3月编制《黑龙江省铁力市二股东山铁多金属矿尾矿设施初步设计》，2019年9月，黑龙江冶金设计规划院编制《黑龙江翔远矿业有限公司铁力二股东山铁矿尾矿库初步设计变更》，建设期1年，经现场核查验收合格后，于2021年取得《尾矿库安全生产许可证》。法人：张树勇，设计总库容305.5万m3。尾矿库等级：四等库。注册地址：黑龙江省伊春市铁力二股马永顺林场；经济类型：有限责任公司；安全生产许可证证号：黑FM安许证字〔2021〕YC3749号；有效期2021年1月4日至2024年1月3日。

3、土木工程施工队伍情况：2021年4月18日，黑龙江翔远矿业有限公司与自然人李宁签订《矿石场地打地面等工程协议书》，将矿石场地地面、铁粉库围墙、粉库仓皮带廊砌砖、磨矿车间抗风柱底座基础、二破车间地脚圈梁5项土木工程承包给自然人李宁组织施工。该施工队伍无建筑资质，黑龙江翔远矿业有限公司负责提供施工所需工程材料，施工队伍自带施工所需工程设备。施工人员由自然人李宁现用现雇，大约4到8人。工程款：220,700.00元人民币。雇工费用由自然人李宁承担。李宁，男，1985年4月5日出生，身份证号：2323301985********；住址：黑龙江省庆安县大罗镇东山村张喜凤屯；电话17845560999。

（二）事故现场主要工人情况

1、宋明，男，1995年12月6日出生，身份证号：2323301995********，现住址：黑龙江省庆安县大罗镇东旺村刘俊屯人，无业。施工队临时雇佣工人，混凝土搅拌机操作工。在本次事故中触电身亡。

2、高艳龙，男，1991年3月10日出生，身份证号：2323301991********，现住址：黑龙江省庆安县大罗镇东风村宫大川屯，无业。施工队临时雇佣工人，负责木工、铲车操作、电工（无证）。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年8月2日上午9时许，黑龙江翔远矿业有限公司选矿厂铁粉库70米处，按照建设绿色矿山的环保要求，企业自行决定修建一处高2m、长118m、宽0.3m防尘墙。外包土建工程施工队临时雇佣混凝土搅拌机操作工人宋明，在作业前检查料斗时，双手搭在搅拌机料斗上身体发生抽搐，现场另一名作业前检查铲车人员高艳龙（临时雇佣工人，铲车操作工）发现后，用手拉宋明，身体一麻，疑似触电，高艳龙立即绕到宋明身体右侧，用脚将宋明踹倒，发现伤者宋明还在抽搐，口中含糊不清喊叫，高艳明立即向施工队雇佣工人宋春华电话报告，同时将自用车辆开到现场，施工队雇佣工人宋春华、宋春波、宋春志把宋明抬上车，送往铁力市人民医院救治。宋春华打120电话急救，120救护车在铁力市高速路口等待，车辆到达铁力高速路口后，120救护车随车医生立即对宋明进行现场检查，确认宋明已死亡。

（二）事故现场环境

LG918-2型装载机1辆；三项电缆1根，长度约70米，一端接连混凝土搅拌机，一端接连翔远矿业选矿厂路灯控制箱，延地面裸露敷设；JS1500混凝土搅拌机1台，底座由多根木方垫起，混凝土搅拌机未落地安放，上方无防雨水设施。事故发生前，8月1日白天及夜间连续降雨，地面潮湿，有积水坑。

（三）救援及处置情况

8月2日9时许，宋明疑似触电，紧急送往铁力市人民医院救治，9时45分许，铁力市人民医院120救护车在铁力市高速出口进行现场救治，确认宋明救治无效已死亡。

铁力市应急管理局接到报告后，立即组织公安机关、电业部门第一时间到达现场，了解、勘察事故发生原因和现场情况，要求黑龙江翔远矿业有限公司主要负责人积极处理事故善后工作，妥善安抚死者家属。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

根据省电气专家现场勘察，出具技术鉴定报告：搅拌机滚筒电动机的接线盒内部有蓬松状土壤等杂物，由于事发前几天连续降雨，内部杂物受潮漏电；搅拌机滚筒电动机的电缆中蓝色芯线绝缘受损漏电导致搅拌机外壳带电。施工方工人宋明触碰搅拌机带电外壳，搅拌机相关配电箱内未设置漏电保护措施，搅拌机外壳未接地，导致触电事故发生。

（二）间接原因

1、自然人李宁，未取得建筑施工资质，擅自组织人员施工，未对从业人员进行安全培训，未对自备施工设备进行安全检测检修，未在施工现场设立安全管理人员，未建立任何保障安全生产措施，盲目施工，导致事故发生；

2、黑龙江翔远矿业有限公司未严格履行外包工程安全管理制度，未严格审查施工资质，未将外包工程纳入公司统一安全管理，未对进场施工人员进行严格审查和安全培训、安全交底，未设立外包工程专职管理人员和现场安全监管人员，安全思想麻痹大意，一包了之，导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，黑龙江翔远矿业有限公司“8·2”亡人事故是一起一般安全生产责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对相关责任单位的处理建议

黑龙江翔远矿业有限公司与不具备建筑施工安全资质工程队签订土木工程承包合同，安全监管缺位，进场人员监管不严，对事故负有企业主体责任，建议铁力市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定等相关法律法规，对黑龙江翔远矿业有限公司予以罚款人民币20万元的行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1、李宁，男，36岁，身份证号：2323301985********；黑龙江翔远矿业有限公司土木工程承包人（自然人），不具备土木工程承包资质，擅自组织人员施工作业，对本起事故负有主要责任，建议司法机关依法处理；

2、高艳龙，男，30岁，身份证号：2323301991********，施工队临时雇佣工人，无特种作业操作许可证（电工），擅自进行电工作业，接连搅拌机高压电缆，对本起事故负有责任，建议司法机关依法处理；

3、于志刚，男，55岁，身份证号：1504221967********，黑龙江翔远矿业有限公司副总经理，尾矿库选矿厂主要负责人，负责生产和技术。未能按照“管生产必须管安全”的法定职责履行职责，未对外包工程施工队伍严格审核资质、人员培训、安全措施等，严重失职，对事故发生负主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）款之规定，建议铁力市应急管理局依法予以行政处罚；建议黑龙江翔远矿业有限公司按照企业内部规定调整工作岗位；  

4、赵双河，男，57岁，身份证号：2113231964********，中共党员，黑龙江翔远矿业有限公司总经理，负责公司全面工作，对本公司土木工程建设项目管理缺失，对事故发生负领导责任，建议铁力市应急管理局进行警告约谈；建议由黑龙江翔远矿业有限公司按照企业内部规定严肃处理；

5、周玉生，男，59岁，身份证号：1303211963********，黑龙江翔远矿业有限公司安环部部长，履行安全管理职责不到位，对事故发生负有管理责任，建议由黑龙江翔远矿业有限公司按照企业内部规定严肃处理；

6、许传仁，男，50岁，身份证号：2202211971********，黑龙江翔远矿业有限公司安全员，履行安全管理职责不到位，对事故发生负有管理责任，建议由黑龙江翔远矿业有限公司按照企业内部规定严肃处理；

7、佘福立，男，43岁，身份证号：2323301979********，黑龙江翔远矿业有限公司采购部长，对招标工程队伍未严格审查施工资质，对事故发生负有管理责任，建议由黑龙江翔远矿业有限公司按照企业内部规定严肃处理。

五、事故防范和整改措施

这起事故暴露出黑龙江翔远矿业有限公司安全管理制度落实不到位，安全管理领导机构职责落实不到位，安全监管缺位。为坚决遏制类似事故的发生，特提出如下建议：

黑龙江翔远矿业有限公司要深刻吸取教训，举一反三，开展安全隐患自查自纠工作，要切实加强安全生产主体责任的落实，强化安全隐患排查治理、安全管理和从业人员的安全教育培训工作。

一是严格指导、督促、检查外包施工企业扎实开展安全教育培训工作，防止企业安全生产“三级” 教育培训流于形式，要确保安全教育培训的时间和内容，真正使从业人员的安全意识、防范能力得到提高。严格落实岗位职责、管理制度和操作规程，坚决杜绝同类事故发生；

二是完善应急体系建设，有针对性的修定相应的专项应急预案和现场处置方案，并开展好应急培训和演练，提高企业人员应急救援能力；

三是加强企业员工的安全教育，认真开展危险作业的危险源辨识，严把隐患排查治理和风险分级管控关，坚决克服麻痹思想；

四是进一步完善特种作业的安全管理、审批制度和操作规程，并严格监督执行。加强对外包施工企业的安全管理和安全生产全过程监督检查，确保各项安全生产管理制度、规定、规程和岗位职责落到实处。        

为认真吸取事故教训，举一反三，按照“四不放过”的原则，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，防范生产安全事故发生，保障人民群众生命安全。事故结案后，10个月至1年内，铁力市应急管理局负责督促事故发生单位有效落实生产安全事故防范和整改措施，并形成《评估报告》上报市安委会办公室。

铁力市人民政府“8·2”亡人事故调查组