2021年6月26日16时30分许，铁力市城区市政管线综合管廊穿越绥佳线K102+645铁路防护涵工程底板基坑施工浇筑现场，混凝土输送泵车在浇筑作业时，臂架触碰上方高压线，致使正在施工作业的1名工人触电受伤，经救治无效死亡的一般性生产安全事故，直接经济损失120余万元。
事故发生后，铁力市委、市政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规的规定，于2021年7月9日批准成立了由市应急管理局、市监察委、市公安局、市住建局、市总工会等部门组成的铁力市综合管廊穿越铁路项目“6·26”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），确定了调查组长单位及成员，并邀请铁力市人民检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议，现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
铁力市城区市政管线综合管廊穿越铁路绥佳线铁路防护涵工程项目由铁力市住房和城乡建设局组织实施。依据国家、国铁集团公司和中国铁路哈尔滨局集团有限公司项目管理有关规定，该项目委托中国铁路哈尔滨局集团有限公司所属哈尔滨铁路工程建设管理有限公司代建，委托代建协议合同编号：哈铁工管20200464，签订日期：2020年12月29日。项目施工建设单位为中国铁路哈尔滨局集团有限公司所属哈尔滨市铁房建筑工程有限公司，工程施工承包合同编号：铁房20210043，签订日期：2021年5月6日。项目工程施工劳务分包单位为黑龙江省恒申建筑工程有限公司，铁路建设工程劳务分包合同编号：铁房20210088，签订日期：2021年5月31日。项目工程商品混凝土分包单位铁力市宝盛混凝土有限责任公司，商品混凝土买卖合同编号：铁房20210170，签订日期：2021年5月31日。
（二）工程概况
1、工程名称：铁力市城区市政管线综合管廊穿越铁路绥佳线铁路防护涵工程
2、工程地点：绥佳线K100+749、绥佳线K102+645
3、工程规模和范围：⑴绥佳线K100+749防护涵，综合管廊结构为1-5.0m钢筋混凝土矩形涵，全长34.26m,分三节。内穿供热管线2根，供水管线2根，排水管线1根。⑵绥佳线K102+645防护涵，综合管廊结构为1-5.0m钢筋混凝土矩形涵，全长45.56m，分三节。内穿供热管线2根，供水管线2根，排水管线1根。
（三）事故相关单位情况
1、项目代建单位：哈尔滨铁路工程建设管理有限公司。该公司隶属于中国铁路哈尔滨局集团有限公司，成立于2009年9月16日；注册住所：哈尔滨市平房区友协大街84号；法定代表人：庞金波；注册资本：100万元；统一社会信用代码：91230108690735011E；经营范围：铁路工程代建（凭资质证经营）；铁路工程咨询、代理，铁路工程招标。
2、项目建设施工单位：哈尔滨市铁房建筑工程有限公司，该公司隶属于中国铁路哈尔滨局集团有限公司，成立于1996年10月7日；注册住所：哈尔滨市南岗区曲线街75号；法定代表人：郭继欣；注册资本：9900万元；统一社会信用代码：912301031275899914；经营范围：房屋工程建筑，铁路和桥梁工程建筑、钢结构工程施工、市政工程施工、管道和设备安装、电气安装、消防工程施工、铁路电务工程施工；建筑劳务施工分包；铁路运输设备修理，铁路运输维护活动。《建筑业企业资质证书》发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期：2021年1月12日，有效期：2021年12月31日，证书编号：D123042130；资质等级：建筑工程施工总承包一级。《安全生产许可证》发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅，发证日期：2021年4月9日，有效期：2024年4月9日，证书编号：（黑）JZ安许证字[2005]001680，许可范围：建筑施工。
3、项目分包施工劳务单位：黑龙江省恒申建筑工程有限公司，成立于2015年4月8日；注册场所：黑龙江省大庆市让胡路区北湖小区19-3-102；法定代表人：孙刚；注册资本：3000万元；统一社会信用代码：912306043332993892；经营范围：建筑安装工程，劳务分包，建筑装饰工程，房屋建设工程，市政道路工程，公路工程服务，钢结构工程，道路、隧道和桥梁工程建筑，机械设备租赁，普通道路货物运输，铁路设备安装修理和维修。《建筑业企业资质证书》发证机关：大庆市城乡建设局，发证日期：2017年9月18日，有效期：2022年9月15日，证书编号：D323211876，资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级，施工劳务，市政公用工程施工总承包三级。《安全生产许可证》发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅，发证日期：2021年4月29日，有效期：2024年4月29日，证书编号：（黑）JZ安许证字[2021]000990，许可范围：建筑施工。
4、项目混凝土分包单位：铁力市宝盛混凝土有限责任公司，成立于2011年9月22日；注册场所：黑龙江省伊春市铁力市铁力镇新铁街九委；法定代表人：王玉华；注册资本：2500万元；统一社会信用代码：91230781578697035Y；经营范围：水泥预制件，混凝土搅拌。
5、项目监理单位：哈尔滨铁路建设咨询有限公司，成立于1994年6月30日；注册住所：黑龙江省哈尔滨市南岗区工程师街18号；法定代表人：韩庶；注册资本：2703万元：统一社会信用代码：912301031269779925；经营范围：工程项目咨询，工程造价咨询，土地规划咨询，建设工程监理，建筑工程、铁道工程、市政工程及公路工程设计及施工。
（三）事故现场施工人员情况
1、林立春，男，1972年3月27日出生，户籍所在地为哈尔滨市阿城区阿什何街白城村四组，现住址哈尔滨市阿城区阿什何街白城村四组，系黑龙江省恒申建筑工程有限公司临时雇佣，木工，在事故中死亡。
2、刘帅，男，1994年5月28日出生，户籍所在地为哈尔滨市阿城区双丰街爱民村十二组，现住址哈尔滨市阿城区双丰街爱民村十二组，系黑龙江省恒申建筑工程有限公司临时雇佣，力工。
3、周志臣，男，1964年11月29日出生，户籍所在地为哈尔滨市阿城区玉泉镇荣兴街山弯委七组，现住址哈尔滨市阿城区玉泉街道玉泉小学楼3单元601室，系黑龙江省恒申建筑工程有限公司临时雇佣，木工工长。
4、赵佳义，男，1962年10月27日出生，户籍所在地为黑龙江省桦南县孟家港镇孟家港街道1组693号，现住址佳木斯市郊区友谊街道金融社区金融小区7号楼2单元701室，系黑龙江省恒申建筑工程有限公司职工，安全员。
5、王哲，男，1982年10月29日出生，户籍所在地为哈尔滨市道里区工农大街463号漫步巴黎小区39栋3单元503室，现住址哈尔滨市道里区工农大街463号漫步巴黎小区39栋3单元503室，系黑龙江省恒申建筑工程有限公司职工，安全员。
6、张春成，男，1973年12月5日出生，户籍所在地为黑龙江省铁力市年丰朝鲜族凌云山村，现住址铁力市城市阳光小区9号楼4单元201室，系铁力市宝盛混凝土有限责任公司职工，混凝土输送泵车司机。
7、高伟，男，1967年7月3日出生，户籍所在地为哈尔滨市南岗区建筑街104号2楼3号，现住址哈尔滨南岗区兴南路105号，系哈尔滨市铁房建筑工程有限公司职工，工长，铁力市城区市政管线综合管廊穿越绥佳线K102+645铁路防护涵工程现场负责人。
（四）事故现场施工设备情况
1、现场情况：铁力市绥佳线K102+645防护涵工程综合管廊底板施工浇筑现场，南侧为居民区，西侧为施工工地，北侧为铁路，东侧隔道为空地。施工浇筑现场东西两侧立有铁制框架，北侧立有木板，施工浇筑现场底部距地面高3米，施工浇筑现场西侧可见两根水泥制电线杆，呈南北方向立于地面上，其中南侧电线杆上挂有铁制标识牌，牌上印有“贯通铁桃00八”字样，北侧电线杆上挂有铁制标识牌，牌上印有“自闭0-0”字样，北侧电线杆上部均有电线向东西两侧延伸，与东西两侧电线杆上部电线相连接。
2、设备情况：混凝土输送泵车一台，车牌号码：黑F82778；车辆类型：重型专项作业车；所有人：铁力市宝盛混凝土有限责任公司；使用性质：非营运；品牌型号：中联牌ZLJ5417THB，车辆识别代号：JALY9F5Y0B7010286。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过和救援处置情况
2021年6月26日16时30分许，铁力市城区市政管线综合管廊穿越绥佳线K102+645铁路防护涵工程底板基坑施工浇筑现场，混凝土承包方铁力市宝盛混凝土有限责任公司商砼泵车现场浇筑完成第五车混凝土后，第六车混凝土送到，泵车司机张春成遥控启动泵车（泵车停放固定位置，车臂伸出，车臂软管进入底板基坑浇筑部位，泵车司机随软管移动，手持遥控设备启动泵车，泵车距离浇筑部位约20米），混凝土经过泵车臂，泵车增加推力，泵车臂产生惯力使其上弹（泵车臂距离高压线约1米）触碰到作业现场上方高压线（该高压线距离地面约10米，线路位于绥佳线102公里铁路道口南侧，为哈尔滨供电段绥化电力车间铁力工区闭塞、贯通、主受三条高压线路，每条线路电压为10千伏），下方作业现场正在支盒子的木工林立春看到泵车车臂软管晃动，双手去扶泵车臂软管，（软管内含钢丝）导致触电。触电事故发生后，哈尔滨市铁房建筑工程有限公司现场负责人高伟立即给伤者做心肺复苏并安排其他现场人员拨打120急救，120急救车到达现场将伤者送往铁力市人民医院，经医生救治无效死亡。
（二）事故现场环境
事故现场位于绥佳线K102+645防护涵工程综合管廊底板基坑施工浇筑现场，施工浇筑现场东西两侧立有铁制框架，北侧立有木板，施工浇筑现场底部距地面高3米，施工浇筑现场西侧可见两根水泥制电线杆，呈南北方向立于地面上，北侧电线杆上部均有电线向东西两侧延伸，与东西两侧电线杆上部电线相连接，每条线路电压为10千伏。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，黑龙江省恒申建筑工程有限公司积极开展善后安抚工作，与死者家属达成协议，使死者家属在精神上得到了安慰，经济上得到了相应补偿，善后工作已处理完毕，林立春遗体于2021年6月29日火化。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
混凝土泵车举高臂架接触上方高压线，木工林立春触碰混凝土泵车浇筑软管导致触电死亡。
（二）间接原因
1、铁力市宝盛混凝土有限责任公司混凝土泵车司机张春成违反公司混凝土泵车安全操作规程（泵车使用一般安全知识第九条），在高压线下作业，致使施工现场施工人员林立春触电死亡。
2、黑龙江省恒申建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，对职工安全教育培训不到位，施工作业现场监督管理不到位，未及时有效排除安全隐患，安全监管不到位。
3、铁力市宝盛混凝土有限责任公司安全生产教育培训不到位，未严格执行泵车操作规程，泵车司机未正确履行职责，安全管理不到位。
4、哈尔滨市铁房建筑工程有限公司安全生产管理不到位，未有效督促施工单位全面落实安全生产主体责任，施工现场只委派一名监管人员，未有效履行对分包工程安全监管职责。
5、哈尔滨铁路建设咨询有限公司作为项目施工监理单位未认真履行监理职责，对项目施工现场监理不到位。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，铁力市城区市政管线综合管廊穿越铁路绥佳线K102+645铁路防护涵工程“6·26”触电致1人死亡事故，是一起一般性生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人和责任单位的处理建议
（一）对相关责任单位的处理建议
1、黑龙江省恒申建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训工作不到位，安全管理组织机构不完整，对事故负有企业主体责任，由于该企业积极开展事故救援和善后处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议铁力市应急管理局对黑龙江省恒申建筑工程有限公司予以罚款人民币20万元的行政处罚。
2、铁力市宝盛混凝土有限责任公司安全生产管理不到位，安全教育培训工作不到位；对泵车司机管理不到位，未严格按照公司混凝土泵车操作规程作业，建议其行业主管部门按照有关规定进行处理。
3、哈尔滨市铁房建筑工程有限公司安全生产管理不到位，未有效督促施工单位全面落实安全生产主体责任，施工现场只委派一名监管人员，未有效履行对分包工程安全监管职责。建议中国铁路哈尔滨局集团有限公司按有关规定予以处理。
4、哈尔滨铁路建设咨询有限公司安全生产监理不到位，未有效履行监理职责。建议其行业主管部门按有关规定予以处理。
5、哈尔滨铁路工程建设管理有限公司对项目建设施工单位安全生产监督检查不到位，未及时、有效督促项目建设施工单位开展隐患排查治理工作。建议中国铁路哈尔滨局集团有限公司按有关规定予以处理。
（二）对有关责任人的处理建议
林立春，男，49周岁，身份证号：2301221972********，黑龙江省恒申建筑工程有限公司临时雇佣木工，违章作业，对事故发生负直接责任，因其已在事故中死亡，不予追究。
张春成，男，49周岁，身份证号：2390051973********，铁力市宝盛混凝土有限责任公司混凝土输送泵车司机，违规在高压线下作业，致使林立春触电死亡，建议移交司法机关依法进行处理。
杨秀山，男，59周岁，身份证号：2308041963********，黑龙江省恒申建筑工程有限公司现场经理，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有安全管理责任，建议由黑龙江省恒申建筑工程有限公司给予解聘处理。
赵佳义，男，60周岁，身份证号：2308221962********，黑龙江省恒申建筑工程有限公司安全员，负责施工现场安全监管工作，无安全管理资质，未有效履行安全监管职责，现场管理缺失，对事故发生负有安全监管责任，建议由黑龙江省恒申建筑工程有限公司给予解聘处理。
王哲，男，40周岁，身份证号：2301031982********，黑龙江省恒申建筑工程有限公司安全员，负责施工现场安全监管工作，未有效履行安全监管职责，现场管理缺失，对事故发生负有安全监管责任，建议由黑龙江省恒申建筑工程有限公司按照有关规定进行处理。
高波，男，57周岁，身份证号：2308051964********，黑龙江省恒申建筑工程有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款之规定，建议铁力市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。
高伟，男，54周岁，身份证号：2301081967********，哈尔滨市铁房建筑工程有限公司现场负责人，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有安全管理责任，建议由哈尔滨市铁房建筑工程有限公司按照有关规定进行处理。
孙加有，男，61周岁，身份证号：2307031961********，哈尔滨铁路建设咨询有限公司现场监理，未依法有效履行安全监理职责，对事故发生负有安全监理责任，建议其行管部门按照有关规定进行处理。
五、事故防范和整改措施
1、黑龙江省恒申建筑工程有限公司，要认真吸取教训，举一反三，开展全员事故警示教育培训，强化安全隐患排查治理，切实加强安全生产主体责任的落实。一要扎实开展安全培训教育工作，防止企业安全生产“三级”培训教育流于形式，要确保安全培训教育的时间和内容，真正使从业人员的安全意识、防范能力得到提高，严格执行岗位职责、管理制度和操作规程，杜绝违章作业和违规操作；二要加强企业员工的安全意识教育，提高对危险作业的认识,坚决克服安全生产麻痹思想，认真开展危险作业的危险源辨识，认真开展好隐患排查和风险分级管控，切实把隐患排查挺在事故的前面；三要进一步完善危险作业的安全管理、审批制度和操作规程，并严格监督执行，加强企业安全生产过程管理，加强安全生产监督检查力度，确保企业各项安全生产管理制度、规定、规程和岗位职责落到实处，杜绝此类事故再次发生。
2、铁力市宝盛混凝土有限责任公司，要健全完善各项安全生产规章制度和岗位操作规程，切实加强工程施工现场安全生产责任的落实和安全生产管理工作，加强安全教育培训工作，严格落实《安全教育培训制度》，严格执行岗位职责、管理制度和操作规程，坚决杜绝违章作业和违规操作。
3、哈尔滨市铁房建筑工程有限公司，要加强企业安全生产管理和监督检查工作，加强对外包施工企业的安全管理，严格开展安全生产“四大”行动，从源头上杜绝和防范安全风险。要加大对企业安全生产的检查力度，开展反三违专项检查，严格查处安全生产违法违规行为，坚决杜绝此类事故再次发生，确保各项安全生产管理制度和措施得到贯彻实施。
4、哈尔滨铁路工程建设管理有限公司，要对所属建设项目开展安全大检查，督促项目建设施工单位落实安全生产责任，开展隐患排查治理，强化风险管控措施，加大督查检查力度，确保施工安全。
为认真吸取事故教训，举一反三，按照“四不放过”的原则，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，防范生产安全事故发生，保障人民群众生命安全。事故结案后，10个月至1年内，铁力市住房和城乡建设局负责督促事故发生各有关企业、责任部门有效落实生产安全事故防范和整改措施，并形成《评估报告》上报市安委会办公室。
铁力市人民政府
“6·26”触电伤亡事故调查组
2021年8月20日