2020年8月8日6时40分许，铁力市丁香园小区二期工程项目施工工地，发生一起1名工人高处坠落受伤，经抢救无效死亡的一般性生产安全事故，直接经济损失80余万元。

事故发生后，经公安机关以涉嫌过失致人死亡罪进行立案侦查，罪名不成立，不应追究有关人员刑事责任，依法移交应急管理局并上报铁力市人民政府。

铁力市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《黑龙江省安全生产条例》《关于印发〈伊春市生产安全事故调查处理程序〉和〈伊春市生产安全事故调查组相关部门工作职责的规定〉的通知》（伊安委办发〔2019〕86号）等有关法律法规文件规定，铁力市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会、市住建局为成员单位的铁力市人民政府铁力市丁香园小区二期工程项目“8·8”高处坠落死亡事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查，要求查明事故原因，深刻吸取事故教训，严肃追究责任。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在铁力市公安部门现场勘验的基础上，按照调查程序,通过广泛的调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况。

1.建设单位：铁力松涛房地产开发有限责任公司，成立日期:2003年11月24日；注册住所: 铁力市铁力镇哈伊高速公路铁力出口处东物流贸易中心1号楼-1层至5层（五层南西1号里间）；法定代表人：王秀艳；注册资本:3000万元人民币；统一社会信用代码：91230781755322649C；经营范围：房地产开发。

2.施工单位：黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司，成立日期：2016年11月03日；注册住所：铁力市骊城华府2-3号厢房104商服，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91230781MA19P14XX；经营期限：长期；法定代表人：吴玉祥。  

《建筑业企业资质证书》发证机关：伊春市住房和城乡建设局；发证日期：2021年01月19日，有效期：2025年09月09日，证书编号：D323206856，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包三级，建筑工程施工总承包三级，公路工程施工总承包三级。

3.监理单位：铁力市龙泰工程建设监理有限责任公司；成立日期：2003年12月04日；统一社会信用代码：912307817627463947；注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：黑龙江省伊春市铁力市正阳街181号；营业期限：长期；法定代表人：王兴路；经营范围：房屋建筑工程监理。

《监理资质证书》发证机关：黑龙江省住房和城乡建设厅；发证日期：2019年04月04日；有效期：至2024年04月04日；证书编号：E223002211—2/1；法定代表人：王兴路；业务范围：房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级。

（二）事故现场主要工人情况

1.徐焕南，男，1988年10月16日出生，32周岁，身份证号2307121988********，户籍所在地为黑龙江省伊春市汤旺河区，现住址黑龙江省伊春市伊美区，塔吊车司机，系黑龙江省嘉建建筑工程有限公司雇佣塔吊车司机。

2.李春国，男，1971年02月03日出生，50周岁，身份证号2321261971********，户籍所在地为黑龙江省哈尔滨市巴彦县德祥乡新胜村，现住址铁力市铁力镇丁香园小区2号楼1楼商服，无业，系黑龙江省嘉建建筑工程有限公司雇佣五项工长。

3.赵洪伟，男，1991年01月13日出生，30周岁，身份证号2323011991********，户籍所在地为黑龙江省绥化市北林区幸福乡二龙村，现住址铁力市西一路郦城华府小区御家旅店，无业，系黑龙江省嘉建建筑工程有限公司雇佣木工。

4.孙景春，男，1969年09月13日出生，52周岁，身份证号2390051969********，户籍所在地为黑龙江省铁力市铁力镇东林社区四组，现住址铁力市铁力镇西苑小区3号楼3单元202，系黑龙江省嘉建建筑工程有限公司安全员，负责施工现场日常安全生产管理工作。

5.张海亮，男，1989年04月10日出生，32周岁，身份证号2323011989********，户籍所在地：黑龙江省绥化市北林区，现住址：黑龙江省绥化市北林区向阳街1委1组0035号，无业，系黑龙江省嘉建建筑工程有限公司雇佣木工。在此次事故中死亡。

（三）事故现场施工设备情况

1#、2#塔式起重机使用单位:黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司,内部编号:2020-01、02；安装单位:铁力市亨利建筑安装工程有限责任公司；生产厂家:山东华夏集团有限公司；产品型号:QTZ40塔式起重机；安装及报批手续完善,检测合格，报告齐全。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

铁力市丁香园小区二期工程项目，位于铁力市五一街北侧、中心路西侧、丁香园一期西侧。建筑面积：40567.77平方米；结构：砌体结构/剪力墙/框架结构；共10栋（4栋7层、4栋1层、地下一层、2栋11层）；事故发生地点：在建2号楼3单元7层（建设楼高7层）。2020年8月8日6时40分许，木工赵洪伟在地面指挥2#塔式起重机（塔吊工徐焕南）往7层楼顶吊一捆木方（直径60~70厘米，长3~4米），由楼顶作业人员接木方，塔吊工徐焕南按照赵洪伟指挥把木方吊到七楼后，木工张海亮站在七楼一套在建三室一厅两卫间墙顶部、支盒子板（凹槽型，宽25cm，深27cm，长与间墙等长）位置，现场只有张海亮1人站在楼顶接木方，其余木工在7层屋内作业，张海亮指挥塔吊工徐焕南把木方往屋里吊的时候，由于木方较长，木方后面碰到了外墙脚手架的钢管上，导致木方有些晃动，张海亮伸手去推木方，将木方推向施工地点，后退时张海亮脚踏空、后仰掉到了7层楼房屋内（6层楼板上），头部后脑位置（安全帽下檐后脑与脖子之间）磕到支护模板脚手架的油托边角处。现场人员发现后立即拨打120急救电话，120救护车到达现场后，将张海亮抬到楼下，经现场抢救无效后死亡。

（二）事故现场环境

事故现场位于铁力市丁香园小区二期建设项目施工工地，该工地位于铁力市五一街北侧、中心路西侧、丁香园一期西侧，中心现场位于在建2号楼3单元7层（建设楼高7层）一套三室一厅两卫房屋。房梁距地面高度275cm，房梁上支盒板为凹型槽，凹槽宽25cm，凹槽深27cm。天气晴朗，能见度良好，无风。

（三）救援及处置情况

2020年8月8日7时许，120救护车到达现场后，张海亮被工友抬到楼下，经铁力市人民医院120救护人员确认张海亮救治无效死亡。

事故发生后，黑龙江省嘉建建筑工程有限公司积极开展善后安抚工作，得到了死者家属的谅解，使死者家属在精神上得到了安慰，在经济上得到了相应补偿，善后工作顺利进行，张海亮遗体已于2020年8月10日火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人高处坠落受伤，经现场抢救无效后死亡。直接经济损失80余万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

木工张海亮在施工作业中，安全意识淡薄，在七楼间墙顶部作业，已进入高处作业范畴，违反作业规程，未正确佩戴、使用安全带劳动防护用品；麻痹大意思想严重，违规作业，擅自指挥、开展非本岗位工种作业，是致使其本人失足从高处坠落受伤、经抢救无效死亡的直接原因。

（二）间接原因

1.黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，监督管理不到位，对雇佣人员安全培训不到位，施工作业人员佩戴相应的个人防护用品监管不到位，相关岗位人员配置不到位，作业施工现场监督管理没能覆盖全部危险作业岗位、区域，没能及时发现、排查、消除员工张海亮等人现场违章、违规操作等不安全作业行为。

2.铁力松涛房地产开发有限责任公司未落实安全生产主体责任，安全教育培训工作不扎实，隐患排查治理工作不到位；对施工单位管理不到位，未督促施工单位落实安全生产主体责任，人员违章和违反操作规程作业行为得不到有效约束和制止，存在对施工单位安全教育和培训工作监管不到位现象。

3.铁力市龙泰工程建设监理有限责任公司未认真履行监理职责，张海亮等人于2020年8月8日5时30分许开始施工，从开始施工至事故发生期间，该项目的安全监理人员未出现在施工现场，未及时发现违反施工流程。

4.铁力市住房和城乡建设局建设工程服务中心对黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司督促企业落实安全生产主体责任不力，教育培训和隐患排查治理工作督促指导不深入、不细致。

（三）事故性质

经调查认定，铁力市丁香园二期工程项目“8·8”高处坠落死亡事故是一起一般性生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议

1.张海亮，男，32周岁，身份证号：2323011989********，黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司雇佣木工。违规指挥、违规作业、违反劳动纪律，对事故发生负有主要责任。因其已在事故中死亡，建议不予追究。

2.吴玉祥，男，43周岁，身份证号：2390051977********，黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司法定代表人、经理。未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，建议铁力市应急管理局予以上一年年收入30%的罚款。

3.吴宇丰，男，48周岁，身份证号：2390051973********，黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司丁香园小区二期工程项目经理，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对事故发生负有直接领导责任，建议司法机关依法进行处理。

4.孙景春，男，52周岁，身份证号：2390051969********，黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司丁香园小区二期工程项目专职安全生产管理人员，对施工现场的安全监督检查不到位，致使作业现场的违规作业行为没有及时得到纠正，负有监管责任，建议司法机关依法进行处理。

5.徐焕南，男，33周岁，身份证号：2307121988********，黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司雇佣塔吊司机。违反作业规程，对事故发生负有责任，建议司法机关依法进行处理。

6.刘雪晶，女，45周岁，身份证号：2390051975********，铁力市龙泰工程建设监理有限责任公司安全监理，未依法履行安全监理职责，对事故发生负有安全监理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议行管部门依法予以相关处罚。

7.刘卜瑞，男，35周岁，身份证号：2390051986********，中共党员，原铁力市住房和城乡建设局建设工程服务中心主任，负责建设工程项目质量安全监督管理工作，未能正确履行工作职责，负有领导责任。建议市纪委监委按照有关规定处理。

8.高建民，男，44周岁，身份证号：2390051977********，中共党员，铁力市住房和城乡建设局建设工程服务中心副主任，负责建设工程项目质量安全监督管理工作，对事故发生负有领导责任。建议市纪委监委按照有关规定处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，管理不到位，安全培训不到位，现场安全监管不到位，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条第（一）项之规定，建议铁力市应急管理局对黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司予以罚款人民币二十万元（200，000.00元）处罚。

2.铁力松涛房地产开发有限责任公司对施工单位管理不到位，未督促施工单位落实安全生产主体责任，人员违章和违反操作规程作业行为得不到有效约束和制止，对事故发生负有监管责任。建议行管部门依法处理。

3.铁力市龙泰工程建设监理有限责任公司未认真履行监理职责，对事故发生负有监管责任。建议行管部门依法处理。

六、事故防范和整改措施

这起事故暴露出黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司安全生产主体责任落实不到位、管理不到位，对临时雇佣人员不经安全培训，不进行安全交底，不设立现场安全管理人员，不配备相应的个人防护用品，以及有关部门安全监管工作不够深入等问题。为坚决遏制类似事故的发生，特提出如下建议：

1.黑龙江嘉建建筑安装工程有限公司应当认真吸取教训，举一反三，开展安全隐患自查自纠工作，切实落实企业安全生产主体责任，切实加强安全隐患排查治理和安全管理，切实加强从业人员的安全教育和培训。

一要扎实开展安全培训教育工作，防止企业安全生产“三级”培训教育流于形式，要确保安全培训教育的时间和内容，真正使从业人员的安全意识、防范能力得到提高，严格执行岗位职责、管理制度和操作规程，杜绝违章作业和违规操作。

二要加强企业员工的安全意识教育，提高对高处作业等危险作业的认识,坚决克服安全生产麻痹思想，认真开展高处作业等危险作业的危险源辨识，认真开展好隐患排查和风险分级管控，切实把隐患排查挺在事故的前面。

三要进一步完善高处作业等危险作业的安全管理、审批制度和操作规程，并严格监督执行，加强企业安全生产过程管理，加强安全生产监督检查力度，确保企业各项安全生产管理制度、规定、规程和岗位职责落到实处。

2.铁力松涛房地产开发有限责任公司要严格履行各项安全生产规章制度，切实加强对施工单位安全生产责任的落实和安全生产监督管理工作；督促施工单位新上岗职工必需达到规定的培训要求，加强安全教育培训工作，严格落实《安全教育培训制度》；监督施工单位严格执行岗位职责、管理制度和操作规程，杜绝违章作业和违规操作。

3.铁力市龙泰工程建设监理有限责任公司要切实履行监理职责，加强现场安全监理，及时发现和纠正违反施工流程、违规作业行为，严格审查特殊工种人员资质和施工作业流程方案，严格按照施工方案进行作业施工，加强现场安全监理力度，切实负起安全监管职责。

4.铁力市住房和城乡建设局建设工程服务中心，要加强安全生产管理工作，建立完善各项安全生产管理制度并加以实施，切实履行好“管业务必须管安全”主体责任。

为认真吸取事故教训，举一反三，按照“四不放过”的原则，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，防范生产安全事故发生，保障人民群众生命安全。事故结案后，10个月至1年内，行管部门负责督促事故发生各有关企业、责任部门有效落实生产安全事故防范和整改措施，并形成《评估报告》上报安委会办公室。

 

 

 

 

 

 

铁力市人民政府“8·8”

高处坠落死亡事故调查组

2021年6月3日